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RDV
en ligne

Questionnaire médical

Afin de vous apporter la meilleure prise en charge, chaque première consultation fait l’objet d’un questionnaire médical précis, consigné dans votre dossier.

Les réponses que vous fournirez seront l’objet d’une attention particulière permettant une évaluation précise de votre état de santé par votre chirurgien-dentiste, et si nécessaire une adaptation de son traitement et/ou prescriptions. Merci de prendre le temps de répondre à ce questionnaire concernant vos antécédents médicaux, chirurgicaux, traitements médicamenteux anciens ou récents, allergies ; puis de dater et signer en fin de page.

Votre nom *
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Votre prénom *
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Date de naissance
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Adresse
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N° de Sécurité Sociale
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N° de téléphone
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Adresse mail
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Profession
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Nom du (des) médecin(s) traitant(s) ou spécialiste(s)
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Adressé par
Ce champs est obligatoire
Date du dernier contrôle dentaire
Ce champs est obligatoire
1. Quel est le motif de la consultation ?
Autre
2. Avez-vous eu un problème de santé cette année ?
Si oui, précisez :
Autre
3. Avez-vous des problèmes ou antécédents ?
Autre
4. Avez-vous déjà subi une opération ?
Si oui, précisez :
Autre
5. Êtes-vous traité à l’hôpital pour :
6. Avez-vous déjà fait une allergie ?
Si oui, précisez :
Autre
Métal ( préciser )
7. Prenez-vous des médicaments ?
Si oui, précisez :
8. Femmes seulement : êtes-vous enceinte ou en cours d’allaitement ?
Nombre de semaines/mois :
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